Sinistralidade: breve contexto e aplicação

Olá, leitor(a) do blog Lean. Seja bem-vindo a mais um conteúdo sobre gestão de saúde!  

Você já deve ter ouvido falar sobre sinistralidade, principalmente se possui ou já possuiu um plano de saúde. Mas, na prática, você sabe como ele funciona e por que as operadoras e seguradoras estão preocupadas com o alto índice deste indicador? Fique tranquilo, a gente explica tudo aqui neste texto. Separe alguns minutos e siga conosco nesta leitura! 

Um breve panorama: quando surgiu a saúde suplementar no Brasil

Para entendermos o que é sinistralidade, precisamos dar o contexto de como surgiu a saúde suplementar no Brasil. Antes de conhecer o que hoje chamamos de “SUS”, o acesso à saúde não era universalizado. E se vemos gargalos no Sistema Único de Saúde, a situação já foi um pouco mais complexa. Acontece que só tinha acesso ao sistema público quem contribuía para a Previdência Social. Caso contrário, as únicas formas de conseguir assistência médica eram por intermédio das associações filantrópicas. E mesmo quem pagava a previdência tinha muitas reclamações em relação ao atendimento, o que gerava descontentamento por boa parte dos usuários. Foi então que a partir de 1944 surgiram os primeiros planos de saúde, sendo o pioneiro a autogestão “Cassi”, fundada por funcionários do Banco do Brasil.

Outro fator, como o grande crescimento das montadoras do setor automobilístico, na época, influenciou o crescimento dos planos de saúde. Empresários do segmento alegavam que os funcionários precisavam ter plenas condições de trabalho, e, uma vez o sistema público sendo deficitário na questão assistencial, só seria possível com plano de saúde. Pessoas sem vínculo com a previdência e com as empresas que ofereciam o benefício começaram a aderir aos planos de saúde, o que fez com que o sistema suplementar se expandisse com grande velocidade. Em resumo, segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS),  até dezembro de 2022 totalizou-se 50.493.061 usuários em mais de 691 operadoras ativas em assistência médica.

Sinistralidade

Visto o crescimento do sistema suplementar, provavelmente você deve estar se perguntando: como funciona o custeamento? 

A sinistralidade é o método que as operadoras, seguradoras e autogestões utilizam para mensurar a proporção de acionamentos (sinistro) e o que se ganha (prêmio). É feito um planejamento estimando que, durante um período (geralmente anual), serão realizados números de utilizações. Esta mensuração do equilíbrio contratual é chamada de “break even”

Sendo uma das variáveis responsáveis pelos reajustes nos preços dos planos de saúde, vamos ver na prática como funciona a equação do índice: 

O valor máximo e ideal para este indicador é de 70%. Tendo essa informação, vamos considerar as variáveis abaixo:

Sinistralidade (%) = (sinistro / prêmio) x 100.

Se o resultado for maior que 70%, significa que haverá um ponto de atenção e que certamente a alteração será levada em conta na hora do reajuste de valores do plano. 

E por que os números de sinistralidade são cada vez maiores? 

Muitos fatores podem justificar o número crescente do indicador. Podemos citar alguns, como por exemplo o alto índice de fraudes, hiper utilizadores, falta de acompanhamento recorrente (Atenção Primária à Saúde), gestão inadequada de suprimentos e afins. Estes fatores fazem com que as operadoras e agentes que integram a saúde suplementar busquem soluções para mitigar as ações que comprometem o funcionamento sustentável deste ecossistema complexo e desafiador. 

A Lean Saúde como parceira de melhorias

Com inteligência de dados e machine learning, a Lean Saúde se alia ao sistema de saúde suplementar no combate aos altos índices de sinistralidades. Além de promover transparência e segurança aos processos da gestão, promove predição de cenários e integralidade aos sistemas correlatos. Para saber mais, é só acessar www.leansaúde.com.br.

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