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Neste artigo, vamos falar sobre um assunto recorrente e que pode afetar a segurança de todos: as fraudes. Que elas acontecem em diversos segmentos não é mais novidade para ninguém. Mas você sabia que existem organizações que agem de má fé e oferecem “facilidade” em consultas e procedimentos para praticar irregularidades nos pedidos de reembolso dos segurados de um plano de saúde? Para desvendar esse tema tão nebuloso, aconselhamos você a acompanhar os próximos parágrafos porque temos bastante informações. Vamos juntos nessa leitura?
Contexto
Não é de hoje que ouvimos falar sobre fraudes. Em alta entre os assuntos, justamente por chamar a atenção no modus operandi do fraudador, que sempre encontra uma brecha na prestação de algum serviço para tirar vantagem, é uma prática que se tornou recorrente e ganha repercussão em larga escala quando há um grupo de pessoas ou instituições prejudicadas. Os mais comuns são ligados ao sistema financeiro envolvendo bancos, principalmente os digitais, onde o fraudador consegue abrir contas fantasmas, fazer lavagem de dinheiro, ou até mesmo solicitar crédito e empréstimos em nome de alguém que sequer sabe a origem. Fora os golpes envolvendo pagamentos indevidos, solicitações de verbas para serviços que não exigem pagamentos prévios… fraudes a perder de vista. Mas, uma nova modalidade de irregularidades surge, mesmo sendo percebida como ingênua pelo usuário, no sistema privado de saúde: a solicitação dolosa para reembolso de consultas e procedimentos.
A operação
Funciona assim: o paciente precisa fazer um procedimento médico que exige desembolso de dinheiro. Uma clínica ou laboratório, ligados ao sistema de fraudes, oferece o procedimento de forma “gratuita” alegando assegurar o atendimento sem a necessidade de pagamento até receber o reembolso da operadora. Solicita os dados, incluindo login e senha do aplicativo de saúde, e realiza os trâmites a partir destes. Para o segurado é uma facilidade vendida como “reembolso assistido”. Mas, mal sabe ele que, a partir disso, podem ser solicitados diversos procedimentos, mesmo sem consulta prévia, em seu nome. E pior, corre até riscos profissionais.
Uma matéria do Estadão revela como essas clínicas realizam as operações fraudulentas. Toda solicitação de reembolso necessita do recibo do médico, ou nota fiscal do procedimento, e necessariamente o comprovante de pagamento. Como nestes casos o segurado não desembolsa o valor, essas organizações se utilizam de bancos digitais irregulares em pagamentos fantasmas, obtêm os documentos e encaminham às operadoras. De forma sutil, a transação pode passar despercebida. Foi então que as operadoras passaram a observar um grande número de solicitações similares e de um mesmo emissor, chamando a atenção o valor dos “procedimentos realizados”: no máximo da tabela.
Prejuízos
Em uma apuração, as seguradoras identificaram que essas organizações abriam contas em bancos digitais irregulares vinculados às clínicas, ou a parceiros, em nome do segurado. Emitiam documentos como se a consulta já tivesse ocorrido, e o dinheiro era enviado da conta bancária, criada em nome do paciente no banco irregular, para a conta da clínica, gerando os comprovantes de pagamento. Além da grande escala de casos com as mesmas características de operação, avaliou-se que parte dos dados das instituições fraudulentas era dos mesmos dos bancos utilizados para solicitar o reembolso. Outro ponto observado foi em relação às inúmeras solicitações de exames desnecessários por médicos ligados a essas organizações.
A prática é prejudicial ao segurado. Existem relatos de pessoas que chegaram a ser desligadas do trabalho ao descobrirem que estavam sendo vítimas dessas operações. E, se tratando das operadoras, os prejuízos chegam a milhões e somam dígitos altos nos balanços. Ações na justiça foram impetradas para apurar as ações das organizações, e possivelmente processar todos os envolvidos.
Fique atento!
Aos segurados de planos de saúde, alertamos que essa prática não é regulamentada e se torna fraudulenta! Tome muito cuidado. Quanto às operadoras de saúde, temos um recado importante:
A Lean Saúde dispõe de mecanismos que precisamente podem mitigar solicitações desnecessárias, em uma atuação minuciosa, caso a caso. Com o auxílio de tecnologia que permite avaliação 360º dos processos e dados, dispõe de auditoria por meio de algoritmos e inteligência artificial. Conheça o Lean Predict, a solução de inteligência preditiva com capacidade de reduzir os desperdícios e evitar fraudes nas solicitações médicas. E também o Lean Opinion, a solução de pré-autorização de procedimentos de alto custo.
